徐惠绵

胃癌在全世界发病率占第5位，死亡率占第3位；在中国发病率占第3位，死亡率占第2位。从病期分布来看，我国以进展期为主，50%～60%是Ⅲ期胃癌，明显高于韩国和日本。从长期疗效来看，日韩的5年生存率可达60%～70%，而我国仅为35.9%，界于日韩和欧美之间。近15年来，随着诊疗规范化，尤其是新药开发与手术技术的进步，我国胃癌的5年生存率提高了8.7%，在高发的前十大恶性肿瘤中处于中等偏下水平。

当今胃癌治疗仍然是以手术为主的综合治疗，随着精准外科理念的提出及推广，外科治疗已逐渐从单纯追求根治或扩大根治术，过渡到兼顾“最小创伤、最大脏器保护及快速康复”的全新理念。因此，精准外科的内涵包括了准确的术前评估、制定临床决策、精细的手术操作、恰当的围手术期治疗等内容，笔者从这4个方面的进展情况作进一步阐述。

精准术前分期，指导治疗决策

精准的术前分期、分型，对指导胃癌临床决策具有非常重要的意义，也是精准外科一个重要组成。在众多影像学诊断方法中，一级推荐是胃镜、CT和超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）；二级推荐是PET/CT、MRI以及腹腔镜探查。EUS可有效评估胃壁的5层组织学结构，对评估T1～T3期浸润的准确性具有优势，但对于T4期以上的效果不如螺旋CT。尤其对内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosaldissection，ESD）适应证选择必须要通过EUS来明确术前T分期。对于N分期，EUS对N1淋巴结转移的准确率要优于N2/N3，临床中推荐常规胃镜联合EUS可提高转移淋巴结的诊断率，其准确性超过85％。CT是目前术前评估NM分期的主要检查手段，但对8～10mm的淋巴结转移的诊断特异性不足，准确率仅为60%～75%。MRI作为胃癌TN分期评估的备选策略，但已公认是评估肝、肺转移的金标准。而PET/CT各大指南均未推荐用于常规的TN分期评估，常用于术前M分期，尤其常用于腹膜转移的评估。

综上，CT仍是目前TNM分期最常用的评估方法；EUS适用于T1～T3、N1患者；而螺旋CT更适用于＞T4a、N2/N3患者；对肝、肺转移的诊断，MRI要优于CT；对于腹膜转移的评估以PET-CT为优。

关于腹腔镜探查，各大指南均有推荐，适应证主要是T3以上和N+的病例，腹腔镜可以有效评估部分肝转移和T4b，可同时进行腹腔冲洗细胞学检查。因此，腹腔镜探查对识别胃浆膜分型、浆膜受侵程度及腹膜转移程度，明显优于其他影像学方法。

近年来，影像组学的研究也在稳步推进。研究表明，通过影像组学可有效预测胃癌的病理分型。而人工智能结合影像组学在诊断隐匿性腹膜转移、预估淋巴结转移及浆膜受侵状态等，显示了较好的应用前景。人工智能结合内镜尚可检查出微小病变，并有助于提高术前TN分期的精准性。

优化病灶切除与重建技术，提高外科疗效

ESD属于精准外科技术之一，在早期胃癌的治疗中具有重要意义。ESD的绝对适应证为：2 cm以下的肉眼可见的非溃疡型、组织分化良好的黏膜内癌(cT1a)。随着ESD适应证的扩大，对ESD术后危险因素评估及对策，尤其是是否追加手术对预后的影响，目前尚存争议。对ESD术后的危险因素的评估，目前主要采用日本东部胃癌协作组评分及第5版胃癌指南的eCura的评分系统，作为ESD术后复发风险评估、制定治疗与随访对策的依据。

关于胃切除范围和肿瘤切缘，推荐早期胃癌应保证切缘距肿瘤边缘2 cm以上，而局限型进展期胃癌（Borr1/Borr2型）切缘大于3 cm，浸润进展期胃癌（Borr3型）应大于5cm，Borr4型癌一般要做全胃切除。必要时仍需做术中冰冻切片检查，尤其对浸润型癌的食管切缘和十二指肠切缘。需强调的是：对于早期胃癌开腹手术，要做术前定位；腹腔镜手术要做双镜联合。

　　 D2+淋巴结清扫目前仍是胃癌手术极具争议问题之一，其焦点主要集中在No.10、No.12b/12p、No.13、No.14v及No.16淋巴结。其中，针对No.10组淋巴结，第5版胃癌指南提出对于胃上部未侵犯到大弯的进展期胃癌，不推荐预防性脾切除；对于侵犯到大弯的进展期胃癌，是否行脾切除还有待于探讨。而对No.12b和No.12p，国内团队提出对于胃下部癌明显浸透浆膜，且伴No.5/No.12a淋巴结肿大，建议清扫No.12b和No.12p，推荐做立体清扫，对手术精准度要求较高。此外，如果病变侵犯到十二指肠，要常规清扫No.13组淋巴结；对No.14v仅在No.6组淋巴结转移时推荐清扫。虽然日本的JCOG9501研究否定了预防性No.16组清扫的预后价值，但是国内研究提出，如果No.16组淋巴结转移小于3枚，清除可使患者获益。日本的JCOG0405研究表明，术前新辅助化疗后，腹主动脉旁淋巴结转移患者的R0切除率为82%，5年总生存达57%，即经过转化之后的No.16组淋巴结清扫，可使患者获益。

近年来，国内注重提高淋巴结清除率并减少癌细胞扩散的临床实践。例如，腹腔镜下纳米碳以及吲哚菁绿荧光淋巴结的示踪导向技术，较大程度地提高了淋巴结清除率，是精准淋巴结清扫的关键技术。在减少癌细胞扩散方面，包括胃周完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）与网膜囊切除手术。膜解剖理论中，系膜融合形成的融合间隙是天然的无血管外科平面，对于癌的早期扩散起着重要的屏障作用。因此，研究者认为CME有助于减少术中并发症发生，降低癌细胞扩散及术后复发率。但膜解剖及CME的推广与应用，仍任重而道远。关于网膜囊切除的意义，支持者认为清除网膜囊内微转移，可有效避免腹膜种植性转移，但是反对者认为疗效不明显，可能增加血管损伤、胰瘘等并发症。日本的JCOG1001研究证实：与对照组比较，网膜囊切除的3年无病生存和总生存无明显差异，即网膜囊切除患者生存获益不明显。因此，第5版日本胃癌指南强烈不推荐常规的网膜囊切除。但是，中国是中晚期胃癌大国，对于胃后壁T4浸润性胃癌（浸透胃后壁、累及横结肠系膜），网膜囊切除是否有必要，需要进一步前瞻性的临床研究。 

胃食管结合部腺癌（ adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的发病率明显增加，近30年中增加15%～20%。对于AEG，首先应明确其概念，即病变必须要侵犯或接触胃食管结合部。目前临床多采用Siewert分型，针对SiewertⅡ型患者，其TNM分期、手术入路、切除范围、淋巴结转移规律等均有较大的争议。根据日本经验，如果食管受累＜3cm，推荐经腹切除；而切除范围主要依据食管受侵距离，对于SiewertⅡ型或SiewertⅢ型，病变＜4 cm，建议近端胃切除，如果＞4 cm，提倡全胃切除。关于AEG的诊疗，目前存在几点亟需研究的问题：①4 cm的设定，需结合TN分期状况决定术式，采取个体化外科治疗；②胸外科和胃肠外科对AEG的认识，同质性差，手术术式差别较大；③各医疗中心仍缺乏术前Siewert分型诊断，建议通过多学科协作，将术前胃镜、黏膜活检作为Siewert分型的首诊，食管碘片和CT作为辅助，最终经术后病理确诊；④No.19/20组淋巴结和No.1/2组淋巴结的解剖标志的界定及淋巴结转移率，目前尚无数据。 

随着人均寿命的延长，残胃癌应被重视。就发生部位而言，近端残胃癌的发病率明显超过远端胃切除的发病率，但由于我国近端胃切除病例较少，对此认识及治疗经验略显不足。此外，残胃癌的淋巴结转移路径已发生较大变化。因此，对于残胃癌的治疗策略亦应引起重视。残胃癌一般以全胃切除为主；D2淋巴结清扫，应侧重对No.10、No.11、No.16、No.110、No.111和空肠系膜淋巴结的清扫；在没有其他非治愈因素，应进行联合脏器切除。值得注意的是，对进展期残胃癌患者，腹腔镜手术优势不明显。

关于消化道重建方式，全胃切除的开腹手术，首选Roux-en-Y吻合方式，占70%～80%。腹腔镜吻合则主要包括3种：Overlap吻合、π型吻合、反穿刺法，但是究竟选择何种吻合方式，主要取决于食管受侵的长度或Siewert分型。近端胃切除消化道重建的吻合方式包括胃食管吻合、管型胃吻合、双通道法、双肌瓣吻合、间置空肠法等，目前我们国内多采用改良食管空肠吻合，其次为双通道法。针对双通道法中残胃功能及食物流量，应进一步开展临床研究。关于远端胃切除，在切除2/3胃的情况下，BillrothⅠ式的吻合口张力较大，易发生吻合口瘘；此外，一旦发生残胃癌，BillrothⅠ重建后的二次手术较为困难。因此，我们推荐Roux-en-Y及uncut Rouxen-Y吻合，因其更符合人体生理结构，且术后功能较好。

探索围手术期治疗获益人群，提高根治切除率

众所周知，新辅助化疗具有肿瘤术前降期、提高根治性切除率、清除微小转移灶等许多独特的优势。自1989年新辅助化疗首次应用于局部进展期胃癌的围手术期治疗，如MAGIC、FFCD等研究逐步奠定了其在胃癌综合治疗中的重要地位，为局部进展期胃癌治疗提供了新途径。近年来开展的多项研究，主要聚焦于化疗药物方案的选择（如XELOX、SOX等）、靶向治疗的取舍、新辅助疗效评价体系构建等。此外，随着分子靶向与免疫治疗的研究进展，必将为包括新辅助化疗在内的胃癌综合治疗带来新契机。

针对Ⅳ期患者，REGATTA临床试验证实，姑息手术联合辅助化疗与单纯化疗比较，并不能使晚期胃癌患者获益。但既往有多项回顾性研究认为，姑息手术能使晚期胃癌患者的生存获益。因此，探究Ⅳ期胃癌患者的转化治疗具有重要意义。归纳胃癌转化治疗的重点及难点问题如下：①获益人群的筛选：日本学者Yoshida等提出的基于胃癌生物学行为的晚期胃癌分型，是现阶段较为系统和合理的转化治疗分类方式。该分型方法依据有无肉眼可见的腹膜转移和手术切除的难易程度将晚期胃癌患者分为4种类型，其中将Ⅱ型、部分Ⅲ型以及少数Ⅳ型患者作为转化治疗的主体人群。②手术时机的选择：外科医生需对术前转化治疗的疗效及时评估，包括肿瘤对化疗的反应、患者的身体状态以及是否达到R0切除的目的。根据文献推荐，术前化疗应在手术前至少进行4个周期，每2个周期可进行1次疗效评估，而手术介入的时机应选择在化疗有效、且尚未出现耐药。③手术术式及后续治疗：转化治疗中的手术切除范围也应以标准D2根治术为基础，尽可能联合转移灶切除，但不可刻意追求R0而忽视并发症。因此，即使在转化治疗成功后，仍需继续接受术后的辅助治疗。即借鉴围手术期化疗的治疗模式，术后化疗持续到患者出现耐药或不能耐受为止。

强化术后病理诊断，验证术前分期与手术质量

精确的病理分期能够为后续治疗和评估预后提供更可靠的依据。同时可有效验证术前分期的准确性、评估外科手术质量，推进胃癌外科诊疗水平全面提升。

对于早期胃癌，内镜下切除已经逐渐成为新的选择，切除的标本在全部取材后，应做好标记与连续切片，确定肿瘤部位、大小、上皮内瘤变的级别，癌的组织学类型/Lauren分型、组织学分级、浸润深度、水平切缘和垂直切缘、血管、淋巴管癌栓，有助于危险因素评估，制定随访与补充治疗决策。

对于根治术后大体标本，通过规范病理取材、连续病理切片，镜下确定癌灶浸润的最大深度，以进行精准病理T分期。因为不同T分期的转移及预后差别较大，如T1与T2两者的淋巴结转移率分别为14.7%、29.8%，差异显著。T3与T4a胃癌腹膜转移的发生率有明显差别，即肿瘤穿透浆膜层的患者腹膜转移发生率为63.89%，明显高于未穿透浆膜层的患者（15.38%）。

临床N分期是评估患者预后的另一重要指标。精准的术中淋巴结清扫可通过纳米碳或荧光示踪技术，充分提高淋巴结清除数。对于手术切除标本，可采用美兰染色、脂肪消化、标本透明等手段进行精细的淋巴结分拣，提高术后病理检查的淋巴结数目。当淋巴结送检不足时（≤16枚），影响术后病理分期，弥补方法建议采用淋巴结转移率为基础的淋巴结分级或阳性淋巴结对数比的计算方法，评估转移淋巴结分级，可矫正淋巴结检取不足所造成的分期偏移，以弥补美国癌症联合委员会胃癌pTNM分期的不足。

此外，建议完善术后分子病理的诊断。HER2是胃癌治疗的主要分子靶点，胃癌诊疗指南推荐，对术前胃镜活检标本和手术标本均应进行HER2检测，进而采取不同的治疗策略。对于新辅助治疗后的原发灶、转移灶以及复发病灶，也应进行HER2检测，根据HER2基因扩增水平预测曲妥珠单抗对胃癌的疗效。其他应包括错配修复蛋白、微卫星不稳定分型、脉管癌栓、淋巴管癌栓、Ki-67、PD-1/PD-L1的分子病理检测，为临床治疗提供参考依据。针对新辅助治疗，除术前影像学评估外，更重要的是对手术切除标本进行肿瘤退缩分级精确评分，做到精准ypTNM分期，作为评估预后与后续精准辅助治疗的依据。